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| 今年4月11日是第29个世界帕金森病日 |
| 帕金森病治疗的中西医结合策略 |
| 2025年04月11日 10时11分 |
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帕金森病是一种好发于中老年人的神经退行性疾�。哂幸湫云鸩『徒行钥痹谙咂教ü偻忍氐�，在临床上表现出以行动迟缓、静止性震颤、肌肉强直和步态平衡障碍为主的运动症状，以及嗅觉减退、睡眠障碍、自主神经功能障碍、情绪认知异常等非运动症状。 1817年，英国医生詹姆士·帕金森将有详细观察记录的6个相关病例做了首次公开报道，1872年法国神经病学家让-马丁·夏科发现运动迟缓是该病独立的核心症状，并将这种病命名为帕金森病。1997年，在世界卫生组织的支持下，欧洲帕金森病联合会决定将每年的4月11日，也就是帕金森医生的生日，定为世界帕金森病日。 今年4月11日是第29个世界帕金森病日，设立帕金森病日，除了纪念帕金森医生，并向他致敬的意义外，还有提高认识、普及疾病知识，支持患者、关注身心需求、改善生活质量、延缓生命进程，推动研究、提升治疗水平的意义。 A 帕金森病的患病率约为0.3%，随着年龄增长，发病率显著提高。男性多于女性。 现代医学对帕金森病的基本现实：病因、病理、诊断和治疗策略 多种因素致�。咛宀∫虿幌� 迄今为止，帕金森病的病因学科学上仍不清楚，目前普遍认为，帕金森病不是由单一因素引起的，可能是多因素共同作用而致，但最主要的还是年龄老化、遗传因素和环境因素。 一方面，帕金森病主要发病于中老年，提示年龄老化和发病有关。年龄老化是帕金森病的最主要危险因素；另一方面，帕金森病的一些家族聚集现象和家族遗传性致病基因的发现，说明遗传因素可以使患病的可能性增加；第三个是环境中存在一些有毒物质损伤大脑神经元，对毒素易感的个体接触毒素后，因解毒功能障碍出现渐进性的多巴胺能神经元损害，这种损害随着年龄的增长进一步加深，最后引起帕金森病。 帕金森病的患病率约为0.3%，随着年龄增长，发病率显著提高。男性多于女性。根据2023年数据，全球大约有1000万患者，我国现有帕金森病人数约300万，是仅次于阿尔兹海默病的第二大神经退行性疾�。宜孀湃丝诶狭浠泳绯中龀�。 帕金森病本身不直接致死，但晚期并发症可能缩短寿命，如吞咽困难引起的吸入性肺炎是常见的致死原因。另外还有跌倒骨折、长期卧床深静脉血栓等。大体看来，未治疗患者的生存期为10年左右，合理治疗后可能延长10—20年，甚至更久。帕金森病目前尚无明确的预防手段，但避免接触农药和重金属，减少头部外伤，控制好脑血管病易发因素，规律锻炼，适量饮用绿茶或咖啡可能会降低风险。 中脑黑质退化，确切机理不清 帕金森病的主要病变部位在中脑的黑质，尤其是黑质的致密部。这一区域的多巴胺能神经元发生进行性退化或死亡，导致多巴胺分泌显著减少，纹状体多巴胺水平下降（减少70%—80%时），基底神经节的“直接通路”和“间接通路”平衡失调，引发典型的运动症状。 帕金森病的发病机制非常复杂，一般包括遗传变异、环境因素、蛋白质异常积累、线粒体功能障碍、氧化应激、神经炎症和免疫异常等等。 目前认为帕金森病的病理过程可能遵循以下顺序进行：早期病变始于嗅球和延髓迷走神经背核，引发嗅觉减退和便秘。中期累及中脑黑质，出现典型运动症状。晚期扩散至边缘系统和皮层，导致痴呆和精神症状。从病理上看，帕金森病的α突触核蛋白错误折叠、路易小体形成、黑质多巴胺能神经元退化死亡无法逆转恢复，因此，本病无法治愈。 缺明确标志物，靠症状确诊难 帕金森病的诊断一般是医生根据症状来进行的，目前还没有明确的病理标志物，缺乏“金指标”。核磁、CT、超声等影像学检查也只能作为参考，用于鉴别诊断。多巴胺转运体pet的价格太高，一般医院并不开展，临床应用还不广泛；作为病理标志物的α突触核蛋白检测和神经炎症标志物检测目前只用在科学研究上，没有进入到临床。因此，帕金森病的临床诊断主要靠医生的临床经验，依据症状，结合用药后的反应，需要三到五年的细致观察，才能确诊。考虑是不是帕金森病不难，难的是最终的帕金森病确诊，没有硬指标，确诊不能一锤定音。即使这样严谨诊断，据有关研究、尸检表明，有20%—25%的帕金森病是诊断错误的。 治疗控制症状，不能根本治愈 帕金森病的治疗原则是以患者为中心，结合疾病分期、症状特点、年龄及个体需求，通过多学科实现症状控制、功能保留和生命质量提升。 一是个体化治疗。要因人而异，精准施治。首先要年龄分层。对小于65岁的患者，优先选择多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂等非多巴胺制剂；对于年龄大于65岁或存在认知障碍者，要直接用多巴胺制剂。其次要以症状为主导。对以震颤为主者，无认知障碍可用苯海索，效果不好时考虑采用DBS手术，对以强直/运动迟缓为主者，选用多巴胺受体激动剂、多巴胺制剂等，对临床上非运动症状明显者，则针对性用药。 二是分阶段调整。要根据早中晚三期，分定策略，动态实施。在早期，以控制症状、延缓进展为目标；在中期，以优化药物疗效、管理运动并发症为目标；在晚期，尽可能以维持功能、延长生命为目标。 从临床实践看，所有帕金森病的药物治疗都只是控制症状，不能治愈、不能去根，药物治疗的核心目标是以最小药物剂量实现最佳的症状控制，不追求疗效完美。帕金森病无法从根本上治愈，但可通过合理用药，多学科综合管理，改善症状，保护功能，提高生活质量，延长生存期。 B 中医药学对本病的认识和治疗可追溯到《黄帝内经》，历代以来均有凯时在线平台官网，明清时期尤有建树 中医学对帕金森病基本认识：源流、病因、病机和辨证论治 认识源远流长，理念思想先进，经验积累丰富 中医学对帕金森病的认识源远流长，虽然古代中医文献没有明确提出帕金森的病名，但根据该病的主要临床表现，综合历代医家文献的记载，可概括为：以震颤为主要表现的，中医叫“震掉”“颤振”“振掉”“震颤”“颤抖”“手足颤动”“风颤”等；以肌强直为主要表现的中医叫“拘挛”“痉病”“筋急”“转摇不能”“屈伸不能”“行步奔急”等。 根据现代医学有关帕金森病的诊断标准，中医的描述不能与之完全对应。《黄帝内经》已出现与震颤、强直、慌张步态等症状相类似的描述。《素问·至真要大论篇》谓：“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”“诸寒收引，皆属于肾”。其中“强直”“收引”“掉”与帕金森病的症状类似，并指出其病机与肝肾有关。《素问·脉要精微论》曰：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”肾藏精主骨，生髓充脑，肾虚则肾精衰竭，脑髓空虚，遂出现头部及躯干前倾，肢体转动不利，行则小步前冲等症状，说明该病的发生与肾密切相关。 东汉末年华佗在其著作《中藏经·论筋痹第三十七》曰：“行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹。”其“行步奔急”“不能舒缓”，类似于帕金森病的慌张步态。 元代医家张从正在《儒门事亲》中记载了1例具有帕金森病特征的病案，经当代名医潘澄濂教授和凯时在线平台官网协和医院张振馨教授考证，张从正的病案可能是世界上最早的有关帕金森病的报道，比帕金森医生早600年左右。 明代医家孙一奎在《赤水玄珠》中首次把以震颤为主要表现的疾病命名为“颤振症”，并创立摧肝丸。明代医家王肯堂集前贤之大成，指出颤振属风，并单列一�。弧爸罘缑拧毕�，并提出颤振“壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多”的临床特征；同时对本病的预后做出了论断：“夫年老阴血不足，少水不能制盛火，极难为治。” 迨至清代，张璐在《张氏医通·颤振》中对颤证的病因病机，辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，指出本证主要是风、火、痰、虚为患，并载列相应的治疗方药十余首，对本病的认识不断深入。 总之，中医药学对本病的认识和治疗可追溯到《黄帝内经》，历代以来均有凯时在线平台官网，明清时期尤有建树，经历了从无到有、从浅显到深刻的过程，为本病的中医诊治奠定了理论基�。芙崃耸导�。 病名概念明确，病因认识合理，病机分析透彻 帕金森病是西方医学近现代出现的一种病名，中医学没有这样的病名。但根据帕金森病的临床表现和演变规律，结合病理特征，中医学在理论研究和临床治疗中也在积极地分析病因病机，总结探索关于帕金森病的辨证分型和治疗方法。理论上取得了很大的进展，形成了专家共识；临床上表现了很好的疗效，涌现了丰富的治疗技术和有效方药。 1.关于帕金森病的中医病名 近年来，中医对帕金森病的认识仍不断深化，有专家根据帕金森病的运动症状将其归属于“颤证”病。但我们认为，这样的认识不全面，不能概括反应帕金森病发生的全部运动症状。应该是以震颤为主要临床特征者，可归于中医“颤证”�。杂Φ氖桥两鹕〉恼癫餍停═D）。而以肌肉僵直、运动迟缓为主要临床特征者，则应归于中医拘挛和痹�。筇宥杂Φ氖桥两鹕〉慕┲鄙俣停ˋR）。中期产生肾惫，后期表现虚劳。因此，根据帕金森病发病类型或病变阶段，应属于颤病、拘挛、痹病、肾惫、虚劳等中医病名。 2.关于帕金森病的中医病因 我们认为，早在运动症状出现前，产生嗅觉减退、便秘、睡眠障碍等非运动症状。究其病因，一是外感六淫及邪毒之气（如农药气体、一氧化碳、杀虫剂、除草剂气体），伤及于肺，不能司鼻，致使嗅觉减退或异常，因为有邪毒，所以肺病虽愈，但鼻毒难消。二是饮食不洁，邪毒进入肠胃（如溶有锰、汞各种重金属的水和食物，以及服用氟桂利嗪、利血平及一些抗抑郁药），影响腑气通降，大肠传导失常，出现便秘。三是头部外伤等，形成脑部淤毒。这三种病因久病可上传于脑，使得脑失清灵，出现失眠、抑郁等。这是帕金森病临床前趋期，讨论的是中医的起始病因。 随着病程的进展，5到15年后，外邪内犯、饮食不节、劳逸失度、七情内伤，逐步影响肾肝脾三脏功能失调，引发出现运动症状。当出现运动症状时，帕金森病就进入了临床发病期。 3.关于帕金森病的中医病机 根据帕金森病多发于中老年人的特点，肾虚是其核心病机，贯穿始终。帕金森病表现的病机，早期肾阴虚，中期肾阳虚，晚期则肾阴阳两虚和肾气虚损，肾虚是贯穿疾病始终的基本病机和第一要素，事关治病求本；其次是肝虚，肝血虚筋脉失去濡养、肝风内动是早、中期帕金森病症状产生的主要病机；再次是脾虚，肢体沉重、运动乏力等，皆关乎于脾虚湿盛，下注阻络，脾虚气血生化无源。除此之外，痰淤毒、风寒湿都是重要的病机要素。根据帕金森病类型不同、年龄不同、病期不同、个人的体质不同和凯时在线平台官网程度不同，病机也不相同。 大体上，临床的较早期，肾阴虚是关键，兼有内风，或兼痰、淤、毒。虚实夹杂，以实为主。往后凯时在线平台官网，病发而进入早期，由肾而累及肝，或者脾，同时痰、淤、毒伤及脏腑，风寒湿入侵筋肉皮脉，要注重消除。继续凯时在线平台官网，2—5年后，病情演变恶化，进入病变中期。这时病机的核心是肾肝脾俱损，但以阳虚为主。同时，痰、淤、毒由脏腑而深入脑髓，寒湿之邪侵犯肉筋骨脉，极难消除。到了晚期，帕金森病患者僵硬、无力、平衡失调使多数患者在轮椅上或瘫卧在床，这时的病机是五脏虚损、阴阳两虚、气血不足、神识昏乱。 辨病辨证结合，整体动态调控，力求治病求本 帕金森病是一种终身疾�。∏楦丛�、治疗棘手、病程较长。而且，每个人的情况都不一样，不同时期患者的状况不同，病因病机和临床表现都在发生相应的变化。 1.做好两个区分。 一是要分病论治。我们根据帕金森病的临床表现，把以震颤为主的，按中医“颤证”病治疗。以僵直少动为主的，按中医拘挛、痹病等治疗。二是要分期治疗。按早中晚三期，根据特点，分别辨证施治。年轻患者实证居多；早期虚实错杂，以实为主；中期虚实错杂，虚证为主；晚期脏腑皆虚，阴阳虚，气血虚，有实证，不明显，且多为因虚致实。 早期的震颤型可辨证分为四个证型。一是风阳内动证，用育阴潜阳息风法治疗，六味地黄丸和天麻钩藤饮加减；二是痰热动风证，用清热化痰法治疗，导痰汤加味；三是气血亏虚证，用补气益血息风定颤法治疗，八珍汤加减；四是血瘀风动证，用活血化瘀息风定颤法治疗，血府逐淤汤加减。僵直少动型与拘挛和痹症相关，结合症状可辨证分为三个证型。一是肝肾不足证，用补益肝肾强筋壮骨法治疗，独活寄生汤加减。二是痰淤痹阻证，用化痰逐淤搜风通络法治疗，二陈汤合桃红四物汤加减。三是脾虚筋挛证，用健脾益气养通络法治疗，八珍汤加黄芪、鸡血藤、全蝎、地龙。 中期增加的混合型可命名为肾惫�。粲谏鲂檠鲅粜橹�。主要病机是肾精严重亏虚，髓海不足，不能久立，行则震掉，肾阳虚，则头眩，身膶动，振振欲擗地，同时久病成淤，有淤血病机。用补肾温阳化瘀法治疗，右归丸和血府逐淤汤加减。晚期病变成为虚劳，颤僵抖药力均无法达及，应固护胃气益气养血为主，兼及其他症状。可根据病情选用十全大补汤、归脾汤、地黄饮子等。 2.统筹两个兼顾。 一是兼顾当下疗效和长远结果。帕金森病长期管理的观念极为重要，中医治疗能使得多巴胺蜜月期长、副作用小、运动并发症出现晚，病程进展慢些、生活质量好些、活的寿命长些是我们遣方用药的目标，也是中医治病的硬道理。二是兼顾运动症状和非运动症状。帕金森病的治疗，兼顾运动症状和非运动症状，能发挥中医特色和长处，弥补单用西药的疗效缺陷，更好地服务广大患者，提升诊疗水平。 C 中医标本结合的理念，不只体现在中医组方用药上，更要辨病和辨证相结合，把西药纳入中药的组方体系 中西医结合对帕金森病的治疗策略：增强疗效与减少副作用、标本兼顾与协同创新 理论结合，实践融合，既扬长更避短 在充分肯定西医西药对帕金森病治疗历史性贡献的同时，还必须指出，尽管目前西医是治疗帕金森病的主力军，但存在疗效进一步提升的空间，任重道远。 根据现有的研究和临床证实，中药和针灸能配合西药控制运动症状，得到更为满意的疗效，即使那部分服用多巴胺制剂效果不明显的患者，中药也有独到的疗效。中药的长项在于对非运动症状的治疗，比如便秘、失眠、小便频数、汗出异常等，疗效确切，办法多、效果好，优于西药。早期患者，中医可对震颤者单独治疗，补肾养肝，息风止颤，有一定的效果；对僵直少动型，补肾活血，养血通络，效果也非常明显。到疾病中期，中药一方面可以配合西药控制症状，可以推迟多巴胺的加量，还能减轻副作用，减少运动并发症和异动症。后期中药配合针灸，平补阴阳，益气养血，能提高患者体能，减少遗尿、吞咽困难、呛咳、褥疮、静脉血栓等，提高病人生活质量，延长寿命。 病证结合，组方联合，既治标也求本 当今，西医对帕金森病只能控制症状，不能治愈。反观中医，治疗理念上病证结合，药物作用上多靶点起效，标本兼顾。中医的方证主要对的是病的本，标是兼顾，是组方时的加减。尽管临床缺乏大样本的循证医学支持，说中医能治愈帕金森病依据不足，但在实验医学上的结论还是鼓舞人心的。山西中医药凯时在线平台官网脑病学研究团队，以补肾生髓法防治包括帕金森病在内的神经退行性脑病30余年，主持21项国家自然科学基金等项目，培养25名医学博士。我们以加减地黄饮子为干预方剂，进行了动物实验和临床观察，发现加减地黄饮子能有效中和清除α突触核蛋白，有效抑制炎性反应、泛素-蛋白酶体系统缺陷、线粒体吞噬缺陷、氧化应激，改变糖代谢异常，这些都是可塑性治疗结果。推广到临床，进一步证明了中医对帕金森病治病求本的实践。 中医标本结合的理念，不只体现在中医组方用药上，更要辨病和辨证相结合，把西药纳入中药的组方体系。我们坚持组建中西药联用的合处方。以年轻帕金森病患者表现单侧上肢抖动者为例，中医辨为风阳内动证，方用六味地黄丸和天麻钩藤饮加减，方中，六味地黄丸和杜仲、牛膝、寄生补阴潜阳，天麻、钩藤、石决明息风止痉，共奏育阴潜阳息风的效果，治疗震颤。但如果按中医辨证论治的思想，组成中西医联用合处方，则以苯海索为君，针对震颤的主症，治标；六味地黄丸和杜仲、牛膝、寄生等为臣，补肾养阴，治本。不用或少用天麻、钩藤、石决明等，因为他们除震颤的效果远远不如苯海索。这样的组方，中西医药结合、治本治标结合，极大地提高了疗效，无疑是当下最具中国医学特色、临床疗效最好的选择。 总之，我们一定要坚持中西医结合原则，中西医要互相学习，取长补短，把能解决病人问题的最好办法拿出来。 山西中医药凯时在线平台官网脑病学山西省重点实验室主任、教授、主任医师、博士生导师 张俊龙 （责任编辑：梁艳） |
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